Síndrome del Túnel del carpo
1.- Definiciones:
El síndrome del túnel del carpo es una mononeuropatía con un conjunto de signos y síntomas producidos por la compresión del nervio mediano dentro de este túnel.
2.- Epidemiologia:
La incidencia del síndrome del túnel del carpo se sitúa entre el 10 % de la población en general hasta el 15 % de los trabajadores. Siendo el sexo femenino de mediana edad el más afectado con una relación de 7 a 1 y en un 50% a 60% se presenta de manera bilateral .
3.- Fisiopatología:
Iniciaremos recordando que el túnel del carpo está formado por el tubérculo del escafoides y trapecio en el lado radial, así como por el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso en el lado cubital proximal y distal respectivamente, uniéndose estas prominencias a través del retináculo flexor o ligamento carpal transverso para formar el túnel por el que pasan los tendones flexores. Por el interior del túnel del carpo discurren nueve tendones (cuatro del músculo flexor superficial de los dedos, cuatro del flexor profundo de los dedos, y el tendón del músculo flexor largo del pulgar), y un nervio: el nervio mediano.
El síndrome del túnel del carpo se produce como resultado de la presión del nervio mediano en este túnel o bien también producto de un aumento del volumen de los elementos que conforman el túnel del carpo pudiendo estar involucrados procesos como tenosinovitis, infecciones, fracturas distales del radio, luxaciones del carpo y carpometacarpiana, artritis reumatoide, artritis gotosa, enfermedades granulomatosas, tumores del nervio mediano (como por ejemplo neuromas, fibromas); hipotiroidismo, acromegalia, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, embarazo y actividades físicas repetitivas por mencionar solo algunas causas.
4.- Cuadro clínico:
En general, el paciente presenta dolor y parestesias en la cara anterior de la mano, dedos pulgar, índice y medio, y en parte del dedo anular. El dolor es de tipo “quemazón”, con empeoramiento y parestesias nocturnas, y se agudiza también al efectuar determinadas actividades, como sujetar el volante para conducir, o sujetar un libro para leer o bien con el uso de la computadora. No es infrecuente que presente irradiaciones incluso hasta el área del cuello dando lugar a lo que se conoce como fenómeno de Valleix haciendo con frecuencia pasar desapercibida la neuropatía a nivel del túnel del carpo .La pérdida de sensibilidad en la distribución del nervio mediano puede ocasionar en el paciente una sensación de torpeza al caérsele algún objeto de la mano. La compresión prolongada del nervio mediano conduce a pérdida sensorial permanente y déficit motor.
5.- Diagnóstico:
Sin lugar a dudas para poder diagnosticarlo hay que sospecharlo y para ello se deberá realizar un interrogatorio detallado así como una completa exploración física. Los datos clínicos ya fueron detallados en el cuadro clínico siendo principalmente las parestesias que aumentan después de realizar actividades físicas ya sea de manera inmediata o algunas horas después de la actividad, de predominio nocturno. En la exploración física dependiendo del estadio podremos encontrar, una hipotrofia muscular siendo el musculo abductor corto el que más temprano se afecta.
Existen pruebas provocativas como el signo de Tinel 5 el cual se explora percutiendo gentilmente sobre el túnel del carpo generando así parestesias en el trayecto del nervio mediano. Este signo está presente entre el 25 al 63% de los casos teniendo una especificidad entre el 67 y 87%. El signo de Phalen consiste en realizar una flexión de ambas muñecas durante 60 segundos siendo positivo cuando el paciente refiere hipoestesias o parestesias teniendo este signo una sensibilidad entre el 70 y 89% con una especificidad del 48%. Otra de las pruebas a realizar es la de compresión carpal o prueba de Durcan en la cual se comprime sobre el túnel del carpo durante 30 segundos siendo positiva al presentarse las parestesias o hipoestesias siendo esta prueba la más específica y sensible en un 90 y 87% respectivamente.
Se podrá también complementar el diagnostico con radiografías del túnel del carpo cuando se sospeche que el origen es por fracturas o trauma de los huesos del carpo en especial del gancho del hueso ganchoso o del tubérculo del trapecio, siendo su uso limitado para la evaluación de las partes blandas.
La resonancia magnética ha demostrado tener la mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico imagenológico del túnel del carpo y sus componentes sin embargo, su poca disponibilidad y requerimientos técnicos y científicos lo hacen inasequible a la mayoría de los pacientes.
La ecosonografía de alta resolución ha venido ganando importancia en el diagnóstico del túnel del carpo permitiendo la toma de medidas del nervio. Este estudio tiene ventajas sobre la resonancia magnética en la rapidez de la realización del estudio, bajo costo y el de ser un examen dinámico en tiempo real. Los criterios diagnósticos por ultrasonido son basados en la triada clásica de aplanamiento del nervio mediano en la porción distal del túnel del carpo, edema o aumento del área del nervio mediano a nivel del pisiforme, así como el abombamiento del retináculo flexor.
La electromiografía es sin lugar a dudas por ahora la prueba diagnóstica estándar para el diagnóstico del túnel del carpo la cual se realiza evaluando la velocidad de conducción, que se ve disminuida cuando el síndrome del túnel del carpo está presente. Se refiere una especificidad de 95% y una sensibilidad entre del 49% y el 84% para esta prueba.
6.- Tratamiento:
Un reconocimiento temprano del síndrome del túnel del carpo, y educación ergonómica sobre los factores de riesgo se consideran medidas de prevención y gran importancia, ya que de ello depende el éxito del tratamiento. Tener cuidado con las manos cuando se trabaja, o cuando se practica alguna actividad con ejecuciones repetitivas, especialmente si requieren fuerza, vibración, o posturas inadecuadas, minimiza los factores de riesgo para el síndrome del túnel del carpo, y ayuda en su prevención.
El tratamiento de los pacientes que presentan síndrome del túnel del carpo incluye terapia física y manual, medicación, intervenciones conductuales y ocupacionales, y, en casos severos, cirugía para descomprimir el túnel del carpo. Los programas de rehabilitación multidisciplinaria, consisten en intervenciones médicas y farmacológicas,fisioterapia ocupacional con simulación del puesto de trabajo y evaluaciones de la actividad laboral, tratamiento psicológico para el dolor crónico.
El tratamiento se efectúa de manera individualizada y adaptado a cada paciente. El tratamiento quirúrgico de liberación del túnel del carpo, tanto abierta como por medio de endoscopia ha dado buenos resultados. En casos bilaterales, la endoscopia bilateral simultánea es bien tolerada, y reduce los costes, ya que disminuye los días de retorno al trabajo, visitas al médico, y sesiones de fisioterapia, siendo la satisfacción del paciente equivalente. La liberación endoscópica del ligamento transverso del carpo se considera un método alternativo a los procedimientos quirúrgicos abiertos, aportando menor morbilidad postoperatoria, retorno al trabajo más rápido, reducción en el tiempo con discapacidad y mejores resultados cosméticos.
7.- Pronóstico:
Los síntomas mejoran a menudo sin cirugía, pero más de la mitad de los casos a la larga requiere intervención quirúrgica. En general los procedimientos quirúrgicos efectuados son considerados una técnica segura, cuyas complicaciones iatrogénicas pueden resolverse por medio de meticulosidad en la técnica quirúrgica.
8.- Conclusiones:
El síndrome del túnel del carpo consiste en el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, el cual está formado por el retináculo flexor y los huesos del carpo. Se presenta con dolor, parestesias, entumecimiento, y pérdida de sensibilidad.
El síndrome del túnel del carpo puede estar causado y agravado por la ocupación y el trabajo, y la mayoría de los pacientes empleados que presentan síndrome del túnel del carpo, relacionan el trabajo con la lesión.
En el síndrome del túnel del carpo, es preciso evaluar el dolor y la sensibilidad, así como la funcionalidad,afectación nerviosa, y el estado general del paciente. Para ello, se emplean maniobras de provocación de la sintomatología como el signo de Tinel, Phalen, Durcan, y estudios electrofisiológicos.
En su actividad profesional, el fisioterapeuta debe promover medidas de prevención que incluyen la educación sanitaria, la educación ergonómica sobre los factores de riesgo, y el reconocimiento temprano del síndrome del túnel del carpo. Los pacientes deben aprender, y realizar adecuadamente, las actividades relacionadas con el estilo de vida saludable.
En este sentido, deben prevenir los factores de riesgo como la obesidad, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, o factores ocupacionales o laborales adversos. Con pacientes que presentan síndrome del túnel del carpo se han empleado con efectividad, solos o combinados, los medios de tratamiento consistentes en: estimulación eléctrica transcutánea, ultrasonidos, biofeedback, ortesis, movilización manual del nervio mediano, movilización manual del hueso del carpo, estiramientos, fortalecimientos, medicación, intervenciones conductuales, intervenciones cognitivo conductuales, e intervenciones ocupacionales.
La cirugía para descomprimir el túnel del carpo, se ha realizado con éxito en los casos severos de síndrome del túnel del carpo, tanto con el empleo de técnicas abiertas como por medio de endoscopia.